药品检验所检验委托书

以下由委托方填写：

检品名称

检品批号

生产单位/产地

检品数量

委托方全称

（盖章）

委托人

检验目的

中药保护□ 进口分装□

进口临床前□ 招标□ 销售□

其他：

剂 型

检验项目

有效期至

药品规格

检验时限

个工作日

包装规格

检品贮藏条件

包装材料

检验费用

检验依据

委托单位地址

邮编

联系电话

手机

传真

提供对照品

中检所对照品□

对照品

有□

工作对照品□

分析单

无□

提供的资料

委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□

药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□

其他：

报告方式

《药品检验所检验报告》□

以下由本所填写：

受理人/日期

（药检所盖章）

主检科室

中药室□

化学室□ 抗生素室□

生检生化室□

药理室□ 研究室□

分包项目

客户意向：

同意□

分包单位

不同意□

备

注

说明：1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书;

2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效;

3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。